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安排學生入讀群育學校／院舍申請表格

申請日間學額者，請將填妥的表格交回九龍九龍塘沙福道19號教育局九龍塘教育服務中心東座201室特殊教育支援第二組高級督學(特殊教育支援2) 2 (傳真號碼：2760 4191；查詢電話：3698 3727)；

申請日間學額及院舍／院舍課餘照顧服務者，須填寫表格一式兩份。一份交回教育局特殊教育支援第二組高級督學（特殊教育支援2）2 (傳真號碼：2760 4191；查詢電話：3698 3727)，一份交回香港灣仔皇后大道東213號胡忠大廈735室社會福利署感化服務組高級社會工作主任(感化服務)2 (傳真號碼：2833 5861；查詢電話：2892 5106)。

學生個人資料

姓名(中文)：	按一下輸入	(英文)：	按一下這裡以輸入
性別：	男/女	出生日期：	按一下輸入日期(DD/MM/YYYY)	年齡：	按一下輸入
香港身份證／出生證明書號碼：	按一下輸入	出生地點：	按一下輸入
學生編號 (STRN) ：	按一下輸入
中文地址：	按一下輸入
英文地址：	按一下输入
住宅電話號碼：	按一下輸入
父母／監護人姓名(中文)：	按一下輸入	(英文)：	按一下輸入
父母／監護人流動電話號碼：	按一下輸入
社會福利署／非政府機構／教育局檔號（如適用者）：	按一下輸入
健康狀況：	按一下輸入
)	現正就讀／最後就讀的學校名稱：	按一下輸入
最高班級：	按一下輸入	(按一下輸入學年)

建議安排的服務類別(請在適當的方格內加上剔號)

日間學位	此欄只供有關部門填寫 是否建議安排入讀群育學校 是/否 中央統籌轉介系統評審委員會 （ 代行） 日期：
日間學位及院舍服務
日間學位及院舍課餘照顧服務
如上述1、2或3的申請為短期適應課程，請在左方空格內加上剔號，並填寫「聲明(二)」所需的跟進及安排

如有屬意的學校，請在適當的方格內加上剔號：

學生的其他資料

請在適當的方格內加上剔號

1.	上課紀錄	由按一下這裡以輸入日期。起一直缺課
備註(如適用者)：	按一下輸入。
2.	學生
3.	學生的就學／復課意願
4.	學業成績	小學	選擇一個項目。
中學	選擇一個項目。
請描述學生的教育背景及成績。
按一下輸入
5.	智力評估結果	測驗名稱：按一下輸入
評估日期：按一下輸入日期(DD/MM/YYYY)
總測驗智商：按一下輸入
*如學生未曾接受評估，請估計其一般智力：
6	學生的特殊教育需要 (如適用者)： (例如：特殊學習困難、注意力不足 /過度活躍症、自閉症 (如 亞氏保加症、非典型自閉症、廣泛性發展障礙等)、肢體傷殘、視障、聽障、言語障礙等)
按一下輸入
7.	行為表現	小學	選擇一個項目。
中學	選擇一個項目。
請描述學生在社交、情緒和行為各方面的問題（以事例說明），並註明在哪些情況下，該生顯現的問題較為嚴重，出現的頻率較為頻密。
按一下輸入
8.	主要問題：（行為代號見表格最後一頁「代號說明」）
行為表徵：按一下輸入
代號：選擇一個項目。 其他(請述明)按一下這裡以輸入文字。
9.	其他問題：（行為代號見表格最後一頁「代號說明）
行為表徵：按一下輸入
代號：選擇一個項目。 其他(請述明)按一下這裡以輸入文字。
10.	法定監管紀錄：
警司警誡計劃
違法行為：	按一下輸入。	期間：	按一下輸入。
照顧或保護令
因由：	按一下輸入。	期間：	按一下輸入。
曾否接受院舍服務：
感化令
違法行為：	按一下輸入。	期間：	按一下輸入。
曾否入住感化院舍：	期間：	按一下輸入。
(d)其他(請述明)：按一下輸入
11.	濫用藥物紀錄 (如適用者)： 請提供學生濫用藥物的詳情及跟進情況:
按一下輸入
12.	工作經驗(如適用者)：
按一下輸入
13.	學生的強項及潛能：
按一下輸入
14.	曾經入讀其他學校／入住院舍的紀錄(如適用者，請述明就讀／住院期間的表現，以及離校／離院原因)：
按一下輸入
15.	離家出走紀錄(如適用者)：
按一下輸入
16.	學生的情緒/心理/精神健康問題的紀錄 (如適用者)： (例如：自殺傾向、焦慮症、抑鬱症、強迫症、思覺失調等) 請說明有關問題的詳情及跟進情況:
按一下輸入
17.	其他(如適用者)： (學生曾從事不正當活動，例如：販賣冒牌貨品、協助販賣藥物、援交、參與黑社會活動…等 ，轉介者可在此欄提供事件的詳情、跟進及現況)
按一下輸入

家庭支援

1.	家庭狀況(可剔多個方格)
按一下輸入
2.	與學生同住的家庭成員及親屬資料(如監護人並非與學生同住，亦請提供有關資料)：
姓名 與學生的 關係 性別 年齡／ 出生日期 職業 (中文) (英文) 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 男/女 按一下輸入 / 按一下輸入日期。 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 男/女 按一下輸入 / 按一下輸入日期。 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 男/女 按一下輸入 / 按一下輸入日期。 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 男/女 按一下輸入 / 按一下輸入日期。 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 男/女 按一下輸入 / 按一下輸入日期。 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 按一下輸入 男/女 按一下輸入 / 按一下輸入日期。 按一下輸入
3.	父母／監護人對學生的態度：
4.	整體而言，家庭對學生的支援：
5.	請以事例說明學生與家庭成員的關係／溝通形式和父母／監護人的管教模式。
按一下輸入
6.	父母／監護人在與專業輔導人員合作方面的表現：
7.	請描述導致學生需要院舍服務或院舍課餘照顧服務的重大家庭事件。(如申請院舍服務或院舍課餘照顧服務，此欄必須填寫)
按一下輸入
8.	如申請院舍服務或院舍課餘照顧服務，此欄必須填寫 (只選其一)
選擇一個項目。轉介往個案服務單位(例如：綜合家庭服務中心、醫務社會服務部、
保護家庭及兒童服務課、感化及社會服務令辦事處)以跟進該生在入住院舍期間的需要。
個案服務機構：	按一下輸入	聯絡人：	按一下輸入	聯絡電話：	按一下輸入

學校人員、社工、輔導人員和其他專業人員曾否就該童的情況而提供支援？請詳述內容及其成效。(如有需要，請另紙書寫)

按一下這裡以輸入文字。

曾經向教育局／社會福利署／衛生署／醫院管理局／非政府機構尋求的服務：

按一下這裡以輸入文字。

其他報告 (請在適當的方格內加上剔號)

轉介者如有其他關於學生的報告，在取得父母/監護人或報告簽發機構的同意後，須將有關報告的副本交有關的群育學校/院舍參考。

按一下輸入

對轉介一事，學生的態度和參與情況：

對轉介一事，父母／監護人的態度和參與情況：

轉介者為學生訂定的未來工作計劃及跟進服務 (例如：長期及短期目標、預計與家人團聚的年期等)：

按一下這裡以輸入文字。

學生目前的居住情況：(只選一項)

按一下輸入
按一下輸入
羈留期間：按一下輸入
下次出庭應訊日期：按一下輸入日期(DD/MM/YYYY)
按一下輸入

聲明：

本人確定轉介學生入讀群育學校／院舍一事，已取得其父母/監護人同意或 正 / 已申請有關法令，協助學生申請服務。

申請短期適應課程適用 (包括如申請日間學位/日間學位及院舍服務/日間學位及院舍課餘照顧服務) (請在適當的方格內加上剔號) (只可選擇以下一項)：

(i) 轉介者為學生輔導教師/主任/人員或學校社工：

本人確定本校會為學生作出以下的跟進及安排：。
(1)	本校保留原有學位，待學生完成短適課程後，返回本校就讀
(2)	學生就讀群育學校期間，本校會委派人員參與每三個月召開一次的個案會議，以檢視學生的進展；及
(3)	學生完成短適課程後，本校會跟進銜接安排。
如學生就讀小五或小六級別：
(4)	學生及父母/監護人已知悉學生在就讀群育學校期間，須返回本校參加「中學學位分配辦法」有關的呈分考試。如另有安排，本校必須與父母/監護人再協商，取得父母/監護人同意後才作相關跟進安排。

(ii) 轉介者為綜合家庭服務中心或其他個案服務單位的社工：

本人已經為個案取得原校的書面同意，確定上述選擇一個項目。項的有關跟進及安排。
本人將會在審批前，為個案取得原校的書面同意，確定上述選擇一個項目。項的有關跟進及安排。

簽署：	簽署：
(轉介者)	(加簽人員：社會工作主任／機構主管／校長)
姓名：	按一下輸入	姓名：	按一下輸入
(請以正楷填寫)	(請以正楷填寫)
職位／職級：	按一下輸入	職位／職級：	按一下輸入
機構/單位/學校：	按一下輸入
電話號碼（學校）：	按一下輸入	傳真號碼（學校）：	按一下輸入
電話號碼（機構）：	按一下輸入	傳真號碼（機構）：	按一下輸入
聯絡電郵 ：	按一下輸入
日期：	按一下輸入日期。

項目lll8及項目lll9的代號說明

在學校的行為問題	學生在社群的適應問題
S1	曠課／逃學	D1	有傷人或破壞財物的行為
S2	作出不合作行為	D2	離家出走
S3	破壞課室秩序	D3	流連／通宵在外
S4	違反校規	D4	結黨或參與群黨活動
S5	其他(請述明)	D5	偷竊／店內盜竊
D6	其他(請述明)

學生的情緒調控問題
P1	情緒和行為調控問題
P2	其他(請述明)